YENİ DOĞMUŞ BEBEĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

I. Doğum Anı ve Doğumun Hemen Sonrası

 

1 ve 5. dakikada Apgar değerlendirmesi yapılır.

Apgar Skoru

Apgar skoru, yeni doğmuş bebeğin doğumdan hemen sonraki durumunu gösterir ve uygun yapıldığında fetal-neonatal geçişin standart bir kayıt düzeneğini oluşturur. Bu skorlar uygun canlandırma girişimini belirlemek için kullanılmamalıdır, ayrıca deprese bebekte canlandırmaya başlamak için 1. dakika değerlendirmesi de beklenmemelidir. Her belirtinin 0, 1 ve 2 olarak puanı vardır. Sonuçta beş değişkenin puanları toplanarak Apgar skoru bulunur. Canlandırma girişimleri Apgar skorunun bileşenlerini değiştirir; bu nedenle skorun alındığı zamanda uygulanan canlandırma işlemleri kaydedilmelidir. Doğumda doldurulmak üzere hazırlanmış bir form örneği aşağıda verilmiştir.

  • Apgar skoru doğumdan sonra 1. ve 5. dakikalarda bakılır.
  • Beşinci dakika Apgar skoru 7’den düşükse, 20 dakikaya kadar her 5 dakikada bir ek skor alınmalıdır.
  • Skorlar bebeğin doğum dosyasına kaydedilmelidir. Canlandırmada gelişen olaylar, yapılan işlemlerin açıklayıcı tanımları ve zamanlamalarıyla birlikte dosyada yer almalıdır.

 

II. Bebek Stabilize olduktan Sonra

 

  • Bebeğin göbek ve göz bakımı yapılır

Göbek Bakımı

Bebek doğar doğmaz plasenta ile aynı ya da daha aşağı düzeyde tutulmalıdır. Canlandırma gerektirmeyen bebeklerde göbek kordonunun klemplenmesinin en az 1 dk geciktirilmesi önerilir. Böylece term bebeklerde daha yüksek hemoglobin ve ferritin düzeyleri sağlanarak demir eksikliği anemisi önlenebilir. Ancak fototerapi gereksinimi artacağından bu bebekler sarılık açısından yakından izlenmelidir. Preterm bebeklerdeise bu uygulama ile hem kan transfüzyonu gereksinimi hem de kafa içi kanama sıklığı azaltılabilir.

  • Klemplerken, ilk klempi bebek tarafında 4-5 cm kalacak şekilde takın, daha sonra ikinci klempi daha ileriye takın. Tek kullanımlık steril plastik klemp, steril göbek halkası veya steril göbek bağı kullanın.
  • Ondan sonra, iki klempin ortasından kesin. Bir ven iki arter bulunması kontrol edin. Kestikten sonra periyodik olarak sızıntı olup olmadığını kontrol edin.
  • Sızıntı olursa, ikinci bir klemp takın.
  • Bebek stabilize olduktan sonra kanama kontrolü yapın, göbek kordonunun kesik ucunu povidon iodinle temizleyerek, steril gazlı bezle kapatın veya sargı beziyle sarın. Kuru kalması önemlidir.
  • Anneyi, alt bezini göbek bağının üzerine gelecek şekilde bağlamaması ve kuru tutması, muayene bulgularınıza göre aksi gerekmedikçe herhangi başka bir şey sürmemesi konusunda uyarın. Göbek bağı normalde 7 - 14 günde düşer.
  • Bu süre içerisinde bebek göbek ıslatılmadan yıkanabilir. Ancak göbek ıslatılmadan banyo yaptırmak güç olabileceğinden en güvenli yol göbek düşene dek bebeğin silinerek temizlenmesidir.

 

  • 1 mg IM K vitamini uygulanır
  • Bebeğin baş çevresi, boyunu, kilosu ölçülür
  • Bebekte doğuştan anomali olup olmadığına bakılır

 

  • Solunumu değerlendirin; takipne, düzensiz solunum, apne, inleme, burun kanadı solunumu ve çekilme olup olmadığına bakılır
  • Cildi gözden geçirin; sarılık, solukluk, morluk, şişlik, ödem ve döküntü açısından değerlendirilir
  • Hareketlerini ve tonusunu değerlendirilir; normal ve simetrik mi bakılır
  • Yenidoğan reflekslerini değerlendirilir

Yenidoğan Refleksleri

1. Moro Refleksi (Sıçrama);

Sırt üstü yatan bebeğin başı biraz kaldırılarak baş arkaya doğru bırakılır veya bebeğin iki elinden tutularak vücut hafif kaldırıldıktan sonra kollar aniden bırakılır. Elle gürültü çıkarma, ani ses veya fotoğraf makinesi flaşı bile refleksin ortaya çıkmasını sağlayabilir.

Moro 4 kısımdan oluşur:

  1. Kollar omuzlardan itibaren gövdeden uzaklaşır.
  2. Kollar dirseklerden itibaren düz bir şekilde uzatılır.
  3. Kollar dirseklerden bükülür.
  4. Kollar tekrar gövdeye yaklaşarak sakin duruma geçer. Bu hareketler sırasında parmaklar açılır ve genellikle bebek irkilerek ağlar.

Moro 28. gebelik haftasında belirmeye başlar ve 32. haftada yanıt normal yenidoğan gibidir. Genellikle 3 ayda kaybolur. Pozitiflik 6 aya kadar sürebilir. Refleksin kendi kendine ortaya çıkması ağır beyin lezyonunu, refleksin hiç alınmaması santral sinir sisteminin zedelenmesi veya ağır bir hastalık tarafından baskılanmasını, tek taraflı olarak alınması refleksin alınmadığı ters taraftaki kol siniri felcini, köprücük kemiği kırıklarını, uzun sürmesi beyin hasarını düşündürür.

2. Emme-Arama Refleksi;

Bebeğin dudaklarının üzerine veya yanağına dokunulduğunda bebeğin ağzı ile o objeyi aradığı, başını o tarafa doğru çevirdiği ve yakalarsa emmeğe başladığı görülür. 32-34. gebelik haftalarında bebek bu hareketleri düzenleyecek olgunluğa erişmiştir. Emme refleksi uyanık durumda 4. aya, uykuda 7. aya kadar devam eder. Bu refleksin doğumda olmaması beyin sapının doğuştan bozuklukları, oksijensizlik, travma veya sinir sistemini de içine alabilen ağır enfeksiyon hallerini işaret edebilir. Uzun süre devam etmesi ise ağır beyin hasarını gösterebilir.

3. Yakalama Refleksi;

Bebeğin el ayası veya ayak tabanına dokunulduğunda objeyi sıkıca yakaladığı ve bırakmadığı izlenir. 28. gebelik haftasında yakalama başlar, 36. haftadan büyük bebekler muayene eden kişinin elini sıkıca kavrar ve gövdesini öne doğru kaldırabilir. İstemli yakalamanın başlaması ile 2. ayda elde yakalama refleksi kaybolurken ayakta 10. aya kadar devam edebilir. Refleksin alınmaması beyin zedelenmesi veya sinirlerde bozukluğun sonucu olabilir.

4. Tonik Boyun Refleksi;

Bebeğin başı bir yöne doğru çevrildiğinde kasların kasılmasının artarak başın çevrildiği taraftaki kol ve bacağın düz bir hatta kalması, karşı taraftaki kol ve bacağın dirsek ve dizden kıvrılması şeklinde görülür (eskrimci pozisyonu). Doğuştan 3-4 hafta sonra daha belirgin olur. Bu pozisyonun uzun sürmesi, tek taraflı olarak alınması ve 5-6 aydan sonra izlenmesi patolojiktir.

5. Basma ve Otomatik Yürüme Refleksi;

Bebek koltuk altlarından tutularak düz bir yüzeye ayakları değdirilirse adım atma hareketleri yapabilir. Zamanında doğanlar genellikle ayak tabanları, erken doğan bebekler ise ayakuçları ile basma eğilimindedirler. Bu refleks 6-7. ayda kaybolur. Bahsi geçen reflekslerin dışında öğürme, yutkunma, başını kaldırma gibi reflekslerde yenidoğan bebeğin dış ortama adaptasyonunda önemli bir koruma görevi görürler.

 

  • Bebeğin hipoglisemi, sepsis ve sarılık için risk değerlendirmesini yapılır uygun önlemleri alınır (Rh ve ABO uygunsuzluğu var mı, annede 18 saati geçen Erken Membran Rüptürü, koriyoamniyonit öyküsü var mı, bebek gebelik haftasına göre küçük ya da büyük mü, preterm mi, annede diyabet var mı?).

 

Sepsis için risk faktörleri olan asemptomatik <37 hafta bebeklerin yönetimi

 

Sepsis için risk faktörleri olan asemptomatik ≥37 hafta bebeklerin yönetimi

 

Sepsis için risk faktörleri olan (korioamnionit hariç) asemptomatik ≥37 hafta infantların yönetimi

 

  • Bebek soğuk ya da sıcak hissediliyorsa vücut ısısını ölçün. Bebeğin ısısını kaybetmesini önlemek için bebeği giydirin
  • Mümkün olan en kısa sürede anne sütü alması için anneyle tensel temasını ve emzirilmesini sağlayın

III. Taburculuk öncesi:

Doğum şekline göre anne ve bebek; normal vajinal doğumdan sonra 24 saat ve sezaryen doğumdan sonra 48 saat hastanede kalmalıdır. Bebek taburcu edilmeden önce mutlaka aşağıdaki kontrol listesine göre değerlendirin, kriterleri karşılayıp karşılamadığına bakın. Taburculuk için değerlendirmede her anne ve bebek çifti bireysel olarak değerlendirilmelidir.

  1. Bebeğin klinik gidiş ve fizik muayenesinde yeniden hastaneye yatışı gerektirecek anormallik olmamalı
  2. Bebeğin vital bulgularının normal sınırlarda ve 12 saattir stabil olduğu kaydedilmiş olmalı (Bu sınırlar solunum hızı için 30- 60/dk, kalp hızı için 100-160/dk ve aksiller vücut ısısı için bebek açık yatakta ve giyinik iken 36,5-37,4 ˚C)
  3. Bebeğin düzenli olarak idrar yaptığı ve en az bir mekonyum çıkışının olduğu gözlenmiş olmalı
  4. Bebeğin emme-yutma ve nefes alma koordinasyonunu sağlayabildiğinin görüldüğü en az 2 ardışık başarılı emzirme yapılmış olmalı
  5. Annenin risk faktörlerine göre sepsis için yeterince değerlendirilmiş ve izlenmiş olmalı
  6. Yenidoğan Tarama Programı için kanı alınmış olmalı
  7. Hepatit B aşısı yapılmış olmalı
  8. Bebeğin sarılık taraması yapılmış ve risk durumuna göre sonraki izlem planı yapılmış olmalı
  9. İşitme taraması yapılmış ya da planlanmış olmalı

İşitme Taraması

  1. Her yenidoğan bebek mutlaka işitme taramasına yönlendirilmeli ve tarama yapılması sağlanmalıdır.
  2. Ayrıca bebek ve çocukların rutin muayenesi sırasında doğum öncesi doğum ve doğum sonrasına ilişkin öykü alınmalıdır. Aşağıdaki durumlar işitme kaybı için risk faktörüdür.
    1. Annenin hamilelik döneminde aşağıdaki enfeksiyonları geçirmesi;
      • Toksoplazma
      • Rubella
      • Sitomegalovirüs
      • Herpes
      • Sifilis
    2. Eğer çocuk/bebekte aşağıdakilerden biri (ya da daha fazlası) varsa;
      • Prematürite (<37 hafta)
      • Düşük doğum ağırlığı (<1500gr)
      • 2 günden daha fazla YDYBÜ’de kalma
      • 10 gün veya daha fazla solunum desteği alma
      • 7 gün veya daha fazla ototoksik ilaç kullanımı (örn: gentamisin, tobramisin, loop diüretikler(furosemid, lasix)
      • Hiperbilirubinemi
      • Bakteriyel Menenjit
      • Ekstrakorpeal membran oksijenizasyon (ECMO) Bir makine yardımıyla kanın vücut dışında oksijendirilmesi
      • İlerleyici işitme kaybı ile birliktelik gösteren sendromik hastalıklar (Usher gibi)
      • Aşağıdaki vücut bölümlerini de içeren kraniyofasiyal anomaliler;
        • • Kulak kepçesi yokluğu
        • • Kulak kanalı yokluğu
        • • Ear tag (kulakta et beni)
        • • Ear pit (kulak kepçesi önünde delik)
        • • Temporal kemik anomalileri

 

İşitmenin Değerlendirilmesi

Yaşına göre işitsel uyarıya cevabı değerlendirilmelidir:

 

0-3 ay arası bebekler: Anne sesini tanır ve sakinleşir.

3-6 ay arası bebekler: Gürültüde uyanır, çevresindeki seslerin nereden geldiğini bulmak içim sesin kaynağına döner.

6-12 ay arası bebekler: Da da, ba ba gibi sesleri algılar, adı söylenince tepki verir, çıngırak sesi gibi oyuncak seslerinden hoşlanır.

12-18 ay arası çocuklar: Da da, ba ba gibi sesleri çıkarır, sevdiği oyuncakların, eşyaların adı söylenince işaretle gösterir, uzaktan seslenildiğinde bakar.

18-24 ay arası çocuklar: 20 ye yakın kelimeyi söyler. İki kelimelik cümleler kurar. Basit komutları yerine getirir.

24 ay-3 yaş arası çocuklar: 24 aylıkken 270, 3 yaşında 1000 kadar kelime hazinesi vardır. İsteklerini genellikle sözel bildirir. Basit cümlelerle konuşur. Farklı sesleri ayırt eder. Kendisine söylenenleri anlar.

 

  1. Bebeğin görmesi değerlendirilmiş olmalı
  2. Satürasyon değerlendirilmiş olmalı
  3. GKD için bilinen risk faktörleri faktörlerinden herhangi biri pozitif ise kalça ultrasonografisi için randevu alınmalı, risk faktörü yok ise 3-4 haftalık iken tarama için aile hekimine yönlendirilmeli
  4. Annenin, emzirme, anne sütünün önemi, yeterli idrar ve gaita miktarı, göbek ve hijyen bakımı, sarılık, önemli hastalık bulguları ve bebek güvenliği ile ilgili yeterli bilgi ve deneyime sahip olduğu değerlendirilmeli

Aşağıdaki konularda anneye danışmanlık verilir

  • Emzirme
  • Göbek bakımı, bebek bakımı, el yıkama
  • Doktora hemen başvurmayı gerektiren durumlar (ateş, iyi emmeme, kusma, ishal, sarılık, uykuya meyil, vs)
  • Kazalardan korunma
  • Aile planlaması
  1. Aile, çevre ve sosyal risk faktörleri değerlendirilmeli, gerekirse bu risk faktörleri ortadan kalkana kadar taburculuk geciktirilmeli

IV. Bebek ve anne kurumdan ayrılmadan önce:

  • Bulgularınızı bebeğin kayıtlarına işlenir
  • Aileye aşı kartını düzenlenip verilir
  • Aileye doğum raporunu hazırlayıp verilir
  • Ailenin sorularını yanıtlanır ve verilen önerilerle ilgili varsa broşürler verilir
  • Bebeğin doğumdan sonraki ilk hafta içinde kontrol için Aile Hekimine başvurmasını söylenir