Birinci İzlem (İlk İzlem)

Gebeliğin ilk 14 haftası içerisinde yapılır ve izlem için yaklaşık 30 dakika zaman ayırılır.

(14. haftadan sonraki gebe tespitlerinde; gebelik haftasına bakılmaksızın “İlk İzlem” olarak değerlendirilir, ilk izlemde yapılması gereken tüm prosedürler uygulanır ve bunlara ek olarak gebelik haftasına uygun izlem prosedürleri de yerine getirilir.

1. İLETİŞİM

Gebe ve / veya aile yakınları karşılanarak uygun iletişimi kurmak için aşağıdaki basamaklar uygulanır:

  • Gebenin nazik bir şekilde karşılaması
  • Gerekli mahremiyetin sağlanması
  • Kendini tanıtma
  • Gebenin adını öğrenme ve kullanma
  • Gerekli olumlu beden dilini kullanma
  • İletişim için gerekli mesafeyi ayarlama
  • Gebe ile yüz yüze olma, göz teması kurma
  • Her aşamada soru sorabileceğini belirtme

2. ÖYKÜ ALMA

2.1 Kişisel bilgilerini alınır:

  • T.C Kimlik Numarası
  • Yaş (Doğum tarihi)
  • Adres ve telefon numarası
  • Medeni hali
  • Akraba evliliği/derecesi (Birinci derece akraba; kardeş çocukları arasında, ikinci derece akraba; kardeş torunları arasında)
  • Yaşadığı ev tipi, büyüklüğü ve hane halkı sayısı
  • Yaşadığı mekanın alt yapı koşulları; tuvalet, su kaynağı
  • Yaşadığı mekanın elektrik ve ısınma kaynağı
  • Eğitim düzeyi
  • Ekonomik kaynakları (Kendi mesleği ve çalışma durumu, Eşinin mesleği ve çalışma durumu
  • Yaşadığı yerin en yakın sağlık kuruluşuna uzaklığı ve ulaşım şartları
  • Sosyal güvencesi

2.2 Soy geçmişini alınır:

  • Aile öyküsünde kalıtsal hastalıkların (konjenital hastalıklar, kas hastalıklar, metabolik hastalıklar, endokrin hastalıkları, psikiyatrik hastalıklar vb.) varlığı.

2.3 Alışlkanlıkları sorgulanır:

  • Madde bağımlılığı (sigara, alkol, uyuşturucu)
  • Toprak vb. yeme

2.4 Tıbbi öykü alınır:

  • Kronik sistemik hastalıklar (diabetes mellitus, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, böbrek hastalığı, epilepsi, tiroid hastalıkları vb.)
  • Geçirilmiş veya tedavisi sürmekte olan enfeksiyon hastalıkları (tüberküloz, brucella, paraziter hastaliklar, vb.)
  • Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon (CYBE) öyküsü
  • Psikiyatrik hastalıklar
  • Kan transfüzyonu
  • Talasemi taşıyıcılığı
  • Geçirilmiş operasyonlar
  • Geçirilmiş jinekolojik operasyonlar (histerotomi, myomektomi vb.)
  • İlaç allerjisi
  • Sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar (antiepileptikler, antidiyabetikler, antihipertansifler vb.)
  • İnfertilite mevcut ise süresi, gördüğü tedaviler
  • Tetanoz toksoid immünizasyonu

2.5 Obstetrik öykü alınır:

  • Bu gebeliği dahil toplam gebelik sayısı (Gravida)
  • Daha önceki doğum sayısı (Parite)
  • Yaşayan çocuk sayısı
  • Son gebeliğin sonlanma tarihi
  • Gebenin her gebeliği ile ilgili öyküsü ve gebelik sonucu aşağıdaki bilgilere göre irdelenirr;
    • Maternal komplikasyonlar (gebelik sırasında yaşanan komplikasyonlar; kanama, preeklampsi, eklampsi, gestasyonel diyabet, tromboz, emboli vb.).
    • Doğumların kim tarafından nerede yapıldığı
    • Doğum ağırlığı
    • Cinsiyeti (biliniyorsa)
    • Doğum sirasinda yaşanan komplikasyonlar (plasentanın erken ayrılması, plasenta previa, makat, transvers ve diğer prezentasyon anomalileri, uzamış doğum eylemi, üçüncü derece perine yırtıkları ve masif kanama, plasentanın elle çıkarılması).
    • Gebeliğin sonlanma şekli ve gebelik haftası (normal doğum, sezaryen, müdahaleli doğum, kendiliğinden düşük, isteyerek düşük, teropatik düşük, ektopik gebelik, mol gebeliği).
    • Doğum sonrası yaşanan komplikasyonlar (kanama, sepsis, depresyon, meme absesi vb.).
    • Fötal komplikasyonlar (hidrops fetalis, resüsitasyon veya başka tedavi almış yenidoğan, kromozomal anomali veya malformasyon, düşük doğum ağırlığı, intrauterin gelişme geriliği ve makrozomi).
    • Ölü doğum ve nedenleri
    • Bebek ölümü ve nedenleri
    • Çocuk ölümü ve nedenleri
    • Prematür doğum
    • Postmatür doğum
    • Çoğul gebelik
    • Tekrarlayan birinci trimester düşükler
    • Tekrarlayan ikinci trimester düşükler
    • Anne sütü verip vermediği ve süresi

2.6 Mevcut gebelik öyküsü alınır:

  • Son adet tarihi (son adetinin ilk günü)
  • Adet düzeni
  • Tahmini doğum tarihi
  • Son adet tarihini bilmiyorsa veya şüpheli ise (ultrason ile gebelik yaşının belirlemesi)
  • Gebelik yakınmaları (bulantı kusma, aşırı tükrük salgılanması, toprak vb. yeme, sık idrara çıkma, meme hassasiyeti, kabızlık, mide yanması, nefes darlığı, çarpıntı, halsizlik vb.)
  • Gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmalar (vajinal kanama, yüksek ateş, karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, günlük aktivitelerin gerçekleştirilememesi vb.)

3. FİZİK MUAYENE

  • Gebenin boy ve kilosu ölçülür
  • Kan basıncını ölçülür
  • Nabzını sayılır
  • Ciddi anemi bulgularını kontrol edilir
  • Göğüs ve kalp oskültasyonu yapılır
  • Pretibial ödem ve varis tespiti için muayene yapılır
  • Gebelik haftası ile uterus büyüklüğünün uygunluğunu değerlendirilir. (Uterus yüksekliğinin (fundus - pubis mesafesi) beklenen haftaya göre büyük veya küçük olması (± 4cm.) durumunda sevk edilmelidir)
  • Semptomatik CYBE bulgusu varsa değerlendirilir
  • Fetus kalp seslerini değerlendirilir (Fetal kalp atımı sayısı normalde; dakikada 120-160 aralığındadır. El doppleri ile 10.-12. haftalardan itibaren duyulabilir)
  • Hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerini kontrol edilir.
  • Fizik muayeneden sonraki bu aşamada gebenin risk değerlendirmesini yapılır. Risk değerlendirme formu; tüm gebelere uygulanarak “riskli gebelikleri” saptamak için kullanılır ve uzman görüşü alınarak izlem sayısı ve izlemin nerede, nasıl yapılacağı konusunda karar verilmesi içindir. Risk değerlendirme formu sevk kriterlerinin bir parçasıdır. Bunlardan herhangi biri olmayan gebede de gebelik süresi içerisinde sevki gerektiren bir komplikasyon yaşanabilir.
  • Gebeliğe bağlı sistemik hastalık varlığı değerlendirilir

4. LABORATUVAR TESTLERİ

4.1 İdrar tahlili:

  • Bakteriüri ve proteinüri açısından mümkünse mikroskobik, mümkün değilse test çubuğu ile değelendirilir.

4.2 Kan tetkiki:

  • Bakılabiliyorsa ferritin ile birlikte hemoglobin, bakılamıyorsa hemoglobin bakılır.
  • HBs Ag bakılır.
  • Rh uygunsuzluğu açısından gebenin ve eşinin kan grubuna bakılır. Anne Rh (-), baba Rh (+) ise İndirekt Coombs Testinin yapılması sağlanır. İndirekt Coombs testi sonucu (-) olanlar izlenir, (+) olanlar üst basamağa sevk edilir.

4.3 Diğer muayene ve testler:

  • Gebe gestesyonel diyabet açısından risk grubunda ve açlık plazma glukozu 100-126 arasında ise glukoz tarama testinin yapılması sağlanır. Gebe risk grubunda değilse gebeliğin 24-28. haftaları arasında glukoz tarama testinin yapılması sağlanır.
  • Bakılabiliyorsa TSH bakılır, bakılamıyorsa bakılması önerilir.
  • Fetal anomaliler ve kromozomal anoploidi tarama testleri ve USG incelemeleri hakkında bilgilendirilir.
    • 11-14 haftalar arasında ultrasonografi ile ense saydamlığı ve combine test
    • 16-20 haftalar arasında maternal serum AFP
    • 16-20 haftalar arasında üçlü/dörtlü test (combine test yapılmamışsa)
    • 18-22 haftalar arasında fetal anomali taraması
  • Gebenin semptomlarına göre gereken diğer testler, sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendirilir.

5. GEBEYE VERİLECEK İLAÇ DESTEĞİ, BAĞIŞIKLAMA VE TEDAVİLER

  • Anemi tespit edildiğinde tedavi dozunda demir başlanır
  • Anemi yoksa 16. gebelik haftasından itibaren demir desteğine başlanır.
  • 12. Haftadan itibaren 1200 IU (9 damla) günlük tek doz D Vitamini Preparatı başlanır.
  • Tetanoz bağışıklaması sorgulanır gerekiyorsa tetanoz toksoid aşısını yapılır. (Tetanoz bağışıklaması 12. haftadan itibaren yapılabilir. Gebenin geç tespit edilmesi halinde aşının ilk dozunu yapılır ve aşı takvimine uygun olarak diğer dozlar uygulanır).
  • Hepatit B enfeksiyonuna karşı bağışık değilse bağışıklanması önerilir.
  • Gebeye gebeliğinin 2. veya 3. trimestrinde grip sezonunda grip aşısı yaptırması önerilir.
  • Gelişen idrar yolu enfeksiyonu ve diğer enfeksiyonlarla ilgili gerekli tedavileri verilir.
  • İdrar yolu enfeksiyonu düşünüldüğünde veya varliğında mümkünse idrar kültürü yapılır, yapılamıyorsa yapılmasını sağlanır ve gerekirse tedavisi düzenlenir. Tedaviye rağmen enfeksiyon devam ediyorsa sevk edilir.
  • Diğer enfeksiyonların varlığında gereken tedaviler verilir.

6. BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK

6.1 Gebeyi bilgilendirme konuları:

  • Yorgunluk
  • Bulantı ve kusma
  • Sık idrara çıkma
  • Baş dönmesi
  • Varis ve hemoroid
  • Kabızlık
  • Mide yanması
  • Bacaklarda kramplar
  • Nefes darlığı
  • Ciltteki değişiklikler
  • Memelerde hassasiyet
  • Vajinal akıntı
  • Meme başındaki glandlarda belirginleşme
  • Kolostrum salınımı
  • Aşırı tükürük salgılanması
  • Toprak vb. yeme

6.2 Gebeye verilecek danışmanlık konuları:

  • Beslenme ve diyet
  • Fiziksel aktivite ve çalışma koşulları
  • Gebelikte cinsel yaşam
  • Hijyen ve genel vücut bakımı
  • Ağız ve diş sağlığı
  • Sigara alışkanlığı
  • Alkol alışkanlığı ve madde bağımlılığı
  • İlaç kullanımı
  • Tetanoz toksoid immünizasyonu
  • Gebelikte tehlike işaretleri:
  • Vajinal kanama
  • Konvülziyon (sara nöbeti gibi kasılmalar)
  • Başağrısı ile beraber görmede bozulma
  • Ateş
  • Günlük aktivitelerini yerine getirememe
  • Karın ağrısı
  • Solunum güçlüğü veya sık solunum
  • Suyunun gelmesi
  • Yüz, el ve bacaklarda şişme

6.3 Gebe ve ailesi, acil durumlarda izleyecekleri yöntem konusunda bilgilendirilir.

7. SEVK EDİLECEK DURUMLAR

  • Eğer risk değerlendirme formundaki kriterlerden birine bile “evet” cevabı verilmiş ise, mutlaka Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı hekimi bulunan bir sağlık kuruluşuna sevk edilir. Uzman hekimin değerlendirmesi sonucu önerisi doğrultusunda, izlemler birinci veya ikinci basamakta devam ettirilir. Gebenin izlemi birinci ve ikinci basamağın koordineli çalışması ile sürdürülür, gerekirse izlem sayısı arttırılır.
  • İzlem ikinci basamakta devam edecek ise; yapılan müdahaleler ve izlem konusunda birinci basamağı bilgilendirmesi için gebeye danışmanlık verilir.
  • Hemoglobinin 7 gr/dl altında olması
  • Kanama ve lekelenme olması
  • Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon ve/veya proteinüri olması
  • Uterus yüksekliğinin (fundus-pubis mesafesi) beklenen haftaya göre büyük veya küçük olması (± 4cm.)
  • Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi veya el doppleri ile fetal kalp seslerinin duyulmaması
  • Bakteriüri tespit edilen gebede tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması
  • Tehlike işaretlerinin varlığı
  • Gebeliğe eşlik eden sistemik hastalıkların varlığı
  • Çoğul gebelik şüphesi olması

7.1 Sevk edilen vakaların sevk edilen kuruluşa gidip gitmediği mutlaka takip edilmelidir.

7.2 İkinci basamak sağlık kuruluşlarında yukarıdaki durumların her biri için ayırıcı tanı yapılarak tedavinin planlanması gereklidir.

7.3 Risk değerlendirme formunu kullanarak, gebenin kuruluştaki izlenebilirliğini tekrar değerlendirilir.

8. YAPILAN İZLEMİN KAYIT ALTINA ALINMASI

  • Gebeye yapılan tüm işlemler kayıt altına alınır.
  • Sağlık kuruluşunun telefon numarası, izlem yapan kişinin adı-soyadı ve bir sonraki izlem tarihinin yazıldığı randevu kartı verilir.